秦怡君的購物守則

患者置于側臥位，這使進入整個盂肱關節更容易。沙灘椅位也可以接受，允許有效外展和旋轉。手術可以在肌間溝阻滯、局麻或全麻下進行。靠重力或水泵灌注并附加下方人路有利于操作和清理下方關節囊，尤其是下方骨贅。另外，如果下方骨贅較小，但影響關節匹配有機械癥狀，附加下方人路有利于清理下方的骨贅。建立標準后入路。此入路位于關節線岡下肌間隙。在這個位置做后入路有利于進入嚴重后方半脫位的關節，而不損傷岡下肌和關節軟骨。關節鏡開始位于后入路，全面檢查盂肱關節。關節盂和肱骨頭的軟骨損傷面積和深度要記錄。盂唇損傷的位置和程度、游離體滑膜炎和肩袖撕裂都應注意。

使用從外向內的方法由肩袖間隙建立前入路。入路位于喙突外側，通過插入穿刺針確定保證能處理所有的病理改變。相關的病理包括盂唇撕裂、游離體、軟骨瓣、關節囊攣縮、廣泛的滑膜炎和肩袖撕裂。前方入路作為工作入路。

盂肱關節炎的清理按步驟進行。首先取出游離體。關節鏡檢查時，發現關節內游離離體是明顯的，但也有可能能難于發現。典型的關節內游離體位于腋囊、肩胛下肌隱窩和二頭肌肌腱溝腱鞘內。推擠二頭肌腱鞘和肩胛下肌隱窩可以將游離體顯露出來。如果游離體過大不能通過套管取出來，可將其弄碎再取。

在建立前和后入路前，仔細評估肱骨頭和關節盂的軟骨。原發性關節炎肱骨頭典型的軟骨損傷位于中心或上方。關節盂主要在中心形呈“光環”形損傷。繼發性關節炎的軟骨損傷模式與原發性相似。關節軟骨損傷的邊緣應探査，松動的有癥狀的應清理。肱骨頭和盂的全厚軟骨損傷應清理，鉆孔或微骨折目的是去除松動的軟骨瓣，保留穩定的軟骨邊緣。軟骨缺損的邊緣要和缺損的底部平滑的過度。在年輕活動多的患者，作者建議微骨折，形成纖維軟骨填補缺損。可以使用Kirschner針鉆孔，或使用微骨折器械。作者傾傾向于選擇使用微骨折器械鉆透軟骨下骨。

其他關節內結構一并處理。盂唇可能有磨損或形成瓣狀，可以使用創刀清理不穩定的組織。二頭肌肌腱和肩袖可能有退變也要相應處理。對于有明顯退變的（大于50％）可以行二頭肌腱切斷術或固定術。將肌腱拉入關節內仔細檢查是有必要的。二頭肌溝部位的撕裂可能是不適的原因，應予處理。肩袖的病變應修補，術前應與患者溝通，因為這對術后的效果有顯著影響。

術前確定是因關節囊攣縮導致活動范圍減低，應行松解術。對于由盂肱關節炎導致的外旋受限患者，關節鏡下關節囊松解，尤其是累及前關節囊時，應結合肩袖間隙松解以改善外旋。前方關節囊增厚，形成瘢痕。關節鏡位于后入路，松解肩袖間隙，使用蘭鉗創刀或射頻從前方人路進行松解。如果為了改善活動范圍行關節囊松解，必須確保肩胛下肌和關節囊之間的間隙打開，這樣肩胛下肌肌腱就不會影響活動。因為盂肱關節炎的活動受限通常由關節不匹配和關節囊炎導致，在關節鏡下行軟組組織松解通常會獲得中度的活動范圍改善。

滑膜炎常是疼痛的原因，要小心清理，保證關節囊不受損傷。可以結合使用前人路或后入路，使用創刀或射頻清理炎性滑膜。由于在關節炎關節的滑膜血運豐富，使用射頻進行滑膜全切是有益的，而不使用創刀，以免出血過多。射頻處理后形成的滑膜癜痕可以使用創刀清理。滑膜炎的常見部位是沿著肱二頭肌肌腱及其在盂上的止點處。切除滑膜和處理二頭肌肌腱、肩袖、關節囊病變完成后，仔細檢査盂肱關節內是否有骨贅，若有觀察其大小和位置。如果骨贅是引起關節內急性撞擊或是游離體的來源，應使用磨鉆或骨性創刀清理。肱骨頭下方的骨贅難以清理，可以使用附加下方人路進行清理。在直視下建立下方入路。關節鏡在后上入路，直視下，使用穿刺針定位。確確定合適位置后，使用套管或其他器械建立人路。

單獨的在盂邊緣的關節軟骨缺損可以使用鄰近的孟唇組織覆蓋。有限松解盂唇，增加活動性。關節炎的部位清理，新鮮化至出血。在臨近的正常關節軟骨邊緣植入可吸收錯釘然后縫合盂唇，打結固定，將盂唇固定在缺損區重要的是將盂唇簡單地覆蓋在關節軟骨缺損區。盂唇向上方和向內側的移位可以導致活動范圍減少，增加關節內壓力，加重關節炎的快速進展。

其他手術如關節成形術可以獲得早期成功。在完成前面所述的清理后，可以使用自體、同種異體或異種異體組織，通過套管植入，使用前面所述的盂唇關節囊修補技術，進行關節鏡下縫合。移植物帖服關節盂，希望能夠轉化成軟骨替代物，增加活動范圍。在10點鐘位置植人錨釘。在1點鐘位置植入可吸收錨釘，將移植物固定。使用縫合器械將移植物固定在10點鐘和和1點鐘，以及4點鐘和7點鐘的位置。關節盂要先清理新鮮化。盂肱關節操作完成后，關節鏡進入肩峰下間隙。切除滑囊，進一步評估肩袖。如有必要，肩峰成形至型。評估肩鎖關節，如鎖骨遠端有增生或退變，行鎖骨遠端切除。在行鎖骨遠端切除時，注意保留上方和后方的關節囊。松解二頭肌腱鞘，檢查游離體、滑膜炎和肌腱損傷。這對于肩關節炎手術是很重要的一部分，可以檢查二頭肌肌腱更遠端的部分，同時解除了二頭肌肌腱的限制。